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    弾丸プランスタンダードプラン

    ■手術の希望日(第一希望)

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    ■手術の希望日(第三希望)

    ■手術の希望内容
    乳腺全摘出手術(U字)乳腺全摘出手術(O字)乳腺全摘出手術(横一文字)乳腺全摘出手術(逆T字)乳輪縮小乳頭縮小乳房の修正子宮卵巣摘出(開腹)子宮卵巣摘出(腹腔鏡)子宮卵巣摘出(膣式)マイクロペニス形成前腕部陰茎形成(膣閉鎖・尿道延長・尿道形成準備)前腕部陰茎形成(陰茎接続)脹脛陰茎形成(膣閉鎖・尿道延長・尿道形成準備)脹脛陰茎形成(陰茎接続)(ガモン式反転法)陰茎陰嚢皮膚移植法(MTF)反転法(MTF)開腹法によるS字結腸法(MTF)腹腔鏡法によるS字結腸法(MTF)(PPV式)腹腔鏡による陰茎腹膜膣形成術(MTF)女性器の修正(外観)女性器の修正(膣)ボイスチェンジ喉仏切除豊胸(丸型)豊胸(涙型)美容整形(詳細は備考欄に入力してください)その他(詳細は備考欄に入力してください)

    ■希望の手術先病院
    ガモン・コスメティック・ホスピタルヤンヒー国際病院スポーン・クリニックヨーサガン・クリニックその他病院(詳細は備考欄に入力してください)

    ■生年月日(西暦)

    ■性別(戸籍上)

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    ■体重

    ■反対の性別でのフルタイム生活(期間、開始した年など)

    ■治療クリニック名(ホルモン、精神科など)

    ■ホルモン歴

    ■一般外科手術の経験
    ありなし
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    ■美容整形手術の経験
    ありなし
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    ■兄弟の人数

    ■実子(娘/息子)の有無
    ありなし

    ■婚姻状態(現在)
    既婚未婚

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    ありなし

    ■脳梗塞
    ありなし

    ■糖尿病
    ありなし

    ■心臓病
    ありなし

    ■喘息
    ありなし

    ■アレルギー
    ありなし
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    ■精神病
    ありなし
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    ■喫煙状況
    喫煙中禁煙中非喫煙

    ■常備薬(ホルモン以外)
    ありなし
    「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

    ■ご出発の空港名(都合の良い発着空港)

    ■航空券で重視すべき点
    金額は重視しない((指定空港からの直行便(国内・海外での乗り継ぎ無し))金額重視する(指定空港から国内・海外での乗り継ぎ有り)

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    同行者の情報

    ■同行者の有無
    ありなし

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    ■同行者の続柄


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