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乳腺全摘出手術(U字)乳腺全摘出手術(O字)乳腺全摘出手術(横一文字)乳腺全摘出手術(逆T字)乳輪縮小乳頭縮小乳房の修正子宮卵巣摘出(開腹)子宮卵巣摘出(腹腔鏡)子宮卵巣摘出(膣式)マイクロペニス形成前腕部陰茎形成(膣閉鎖・尿道延長・尿道形成準備)前腕部陰茎形成(陰茎接続)脹脛陰茎形成(膣閉鎖・尿道延長・尿道形成準備)脹脛陰茎形成(陰茎接続)陰茎陰嚢皮膚移植法(MTF)反転法(MTF)開腹法によるS字結腸法(MTF)腹腔鏡法によるS字結腸法(MTF)女性器の修正ボイスチェンジ喉仏切除豊胸(丸型)豊胸(涙型)美容整形(詳細は備考欄に入力してください)その他(詳細は備考欄に入力してください)

■希望の手術先病院
ガモン・コスメティック・ホスピタルヤンヒー国際病院スポーン・クリニックヨーサガン・クリニックその他病院(詳細は備考欄に入力してください)

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■治療クリニック名(ホルモン、精神科など)

■ホルモン歴

■一般外科手術の経験
ありなし
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ありなし
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ありなし

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ありなし

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ありなし

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ありなし

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ありなし

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ありなし

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ありなし
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■精神病
ありなし
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■喫煙状況
喫煙中禁煙中非喫煙

■常備薬(ホルモン以外)
ありなし
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■ご出発の空港名(都合の良い発着空港)

■航空券で重視すべき点
金額は重視しない((指定空港からの直行便(国内・海外での乗り継ぎ無し))金額重視する(指定空港から国内・海外での乗り継ぎ有り)

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■同行者の有無
ありなし

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