生命保険・ご融資の問い合わせフォーム

========生命保険への加入を希望の方=======
以下の条件に当てはまる方はご加入頂けません。
■ガイドラインに沿ってGID診断書を取得した方
■保険適用でホルモン治療を行なっている方
■既に名前の変更が済んでいる方
=====================================
お名前：

ふりかな：

性別：FTMMTF

年齢：151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859606162636465〜70

メールアドレス：

電話番号：

ライン：

診断書：取得済み未取得

診断書の取得時期：

診断書発行のクリニック(病院)名：

相談内容：生命保険（医療特約）についてご融資について

保険について：性別適合手術費用の負担を減らすことが目的戸籍変更後も将来に備えて継続できる保険を検討したいとにかく保険についての説明を聞いてみたい

希望の手術内容：乳腺全摘出手術のみ（FTM)子宮卵巣摘出手術のみ（FTM)乳腺全摘出・子宮卵巣摘出の同時手術（FTM)乳腺全摘出・子宮卵巣摘出・マイクロペニス形成の同時手術（FTM)女性器形成術（陰茎陰嚢皮膚移植法・S字結腸法）

希望プラン：個人サポートプラントータルサポートプランプランで悩んでいる
【個人サポートプラン】
・生命保険加入ご相談（ご紹介）
・手術のご予約
・航空券取得代行
・現地往復送迎
・書類作成代行

おすすめ！！
【トータルサポートプラン】
・生命保険加入ご相談（ご紹介）
・ソフィアのアテンドサービス
（スタンダードプラン）
・書類作成代行

職業：学生パート・アルバイト公務員自営業(商・農・林・漁・不動産等)医師・歯科医師・獣医師弁護士・会計士・税理士・裁判官・検事その他有資格者(薬剤師・不動産認定士等)芸能人・アーティスト契約・派遣社員議員・外交官等年金が主な収入の方無職

勤続年数：1年未満2年3年4年5年6年7年8年9年10年それ以上

年収（ご融資相談の方のみ回答）：

クレジットカードについて（ご融資相談の方のみ回答）：クレジットカードを所持しているクレジットカードの審査をしたことがあるクレジットカードの審査をしたことがないクレジットカードの審査をしたが通らなかったクレジットカードには興味がない

備考欄：

●携帯電話からのお問い合わせ●
携帯電話のメールアドレスでご登録される方は、必ずお持ちの携帯電話のメールの受信設定で、パソコンからのメールが受信できるように設定していただくか、「consulting@sophiabangkok.com」からのメール受信を許可にしていただき、弊社からのメールを受信できるように設定していただきますようお願いします。

●フリーメールからのお問い合わせ●
フリーメールでご応募される方はメールソフトの迷惑メール防止機能により、consulting@sophiabangkok.comからのメールが「迷惑メール」として処理されている可能性があります。consulting@sophiabangkok.comからのメールを「受信許可」して頂くようお願い致します。

●2〜3日の返信がない場合●
メール受信設定の影響で、弊社からご返信ができない状況です。
お手数ですが、LINE@にメンバー追加の上、LINE@メッセージからご報告お願い致します。

Δ