スポーンクリニック専用フォーム

※予約依頼の際は手術料金の20％（119,000THB）を１０日以内にスポーンクリニックへ海外送金する必要があります。資金の準備が整ってから予約フォームの送信をお願いいた致します。
※必ず全ての項目に回答して下さい。
※予約フォーム送信後に弊社から返信がない場合、お客様のメール設定の影響により受信に不具合が生じている恐れがあります。
お手数ですが「SOPHIA BANGKOK公式ライン」にご登録いただき、本名と予約フォームを送信した旨をメッセージして下さい。

■通称名・ニックネーム(Preferred Full Name to be used in all correspondence)

■戸籍上の本名(Legal Name in Photo-Identification Documents (e.g. drivers licence)

■パスポートのローマ字名(Legal Name in Passport)

■戸籍上の性別(Legal Sex in Photo-Identification Documents (M/F) (e.g. drivers licence)
男女

■パスポートの性別(Legal Sex in Passport (M/F)
男女

■生年月日(f. Date of Birth: ___ Day  ___ Month  ___ Year (e.g. 10 January 1960)
1950年1951年1952年1953年1954年1955年1956年1957年1958年1959年1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年2022年2023年
1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月
1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

■出身地(Place of Birth (City, State/Province, Country)
（市・県・国）

■国籍(Nationality/Citizenship)

■メールアドレス(E-meil)

■電話番号(Tel)

■郵便番号(Post code)

■住所(Home Mail/Post Address)

■扶養家族はいますか？(Financial Dependents (Spouse, Children, etc)
いる場合は誰ですか？
はいいいえ

△「はい」と答えた方は構成を回答して下さい。

■婚姻状況(Marital Status (Single, Married, Separated, Divorced)
既婚未婚

■現在の住まい環境(Domestic Status (Living with Family, Partner, Friends, Alone)
(家族同居、パートナーと同居、一人暮らしなど)

■緊急連絡先(Next of Kin and Relationship (Tel, Fax, E-mail, Mail/Post in Case of Emergency)
(お名前、電話番号、メアド、住所など）

■最終学歴(Highest Educational Diploma/Degree & Field (Secondary School, Vocational College, University)

■過去の職歴(Former Occupation (Details of Work)

■現在の職業(Current Occupation (Details of Work)

■手術料金の支払い方法(Source of Funding for Surgery)
(銀行からの海外送金に利用する銀行名、オンラインサービス名など）

■身長(Height)

■体重(Weight)

■現在治療中の病気・アレルギー等はありますか？(Currently in Medical Treatment for any symptoms, illnesses or allergies)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は詳細を回答して下さい。

■ホルモン治療を開始した時期(Date Began Hormones)

■ホルモン剤の種類・名前・周期など(Trademark Name (e.g. Premarin, Progynova-2)

■ホルモン治療を受けいている病院名・住所など(Source of Antiandrogens/Hormones (e.g. Doctor Prescription, Mail Order)

■過去に豊胸手術を受けていますか？(Previous Augmentation Mammoplasty)
受けている受けていない

△「受けていると答えた方」豊胸を受けた日、病院、医師、国、インプラントの種類、大きさを回答して下さい。

■過去に性別適合手術を受けていますか？(Previous Sex-Reassignment Surgery)
受けている受けていない

△「受けていると答えた方」SRSを受けた日、病院、国、医師を回答して下さい。

■過去に美容整形手術を受けたことがありますか？(Other Previous Plastic Surgery)
受けている受けていない

△「受けていると答えた方」美容整形を受けた日、病院、国、医師を回答して下さい。

■過去に外科手術(美容整形以外の)を受けたことがありますか？(Other General Surgery)
受けている受けていない

△「受けていると答えた方」外科手術を受けた日、病院、国、医師を回答して下さい。

■過去に他院でSRSの予約をしたことがありますか？(Previously Scheduled with another Plastic Surgeon for Requested Surgery)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は病院名、国を記載して下さい。

■現在、持病などで服用されている薬がありますか？
はいいいえ

△「はい」と答えた方は薬品名、服用方法、どんな作用がある薬かなど細かく記載して下さい。
※手術に影響する可能性がありますので正確に回答して下さい。

■深部静脈血栓症（DVT）を患っていますか？(Previous Deep-Vein Thrombosis DVT)
はいいいえ

■高血圧の患っていますか？(High Blood Pressure)
はいいいえ

■糖尿病を患っていますか？(Diabetes)
はいいいえ

■HIVを患っていますか？(HIV/AIDS)
はいいいえ

■アレルギーはありますか？
はいいいえ

△「はい」と答えた方は詳細を回答して下さい。

■視力に問題がありますか？(Need Eyeglasses or Contact Lens)
(眼鏡、コンタクトレンズ、視力など)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は詳細を回答して下さい。

■GID以外の精神疾患で精神科にかかっていますか？(Psychiatric Conditions (does not include Gender Dysphoria)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は詳細を回答して下さい。

■喫煙しますか？(Do you smoke)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は１日に吸うタバコの本数、喫煙歴、禁煙期間を回答して下さい。

■逆の性別(MTFは女性として)でフルタイム生活を送ったことがありますか？(Began Full-Time ‘Real Life Test’ Living as Woman)
※いつからどのようにフルタイム生活を送ってきたか回答して下さい。

■性同一性障害のカウンセリングを現在、または過去に受けていますか？(Are you undergoing, or have previously undergone formal counselling/treatment for Gender Identity Dysphoria or Transsexualism?)
※カウンセリング期間、病院、医師名などを回答して下さい。

■英文のSRS推薦状は取得可能ですか？(Are you able to offer a formal letter of referral for SRS from a qualified psychosexual specialist or therapist?)
※英文SRS推薦状を取得する予定の病院、医師名などを回答して下さい。

■恋愛対象・性的対象の性別は？(Sexual Orientation)
男性女性どちらも

■過去に尿道に関係する手術を受けたことがありますか？(Have you undergone previous Unilateral or Bilateral Orchiectomy)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は詳細を回答して下さい。

■現在の健康状態に問題がありますか？(Preoperative Condition)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は詳細を回答して下さい。

■初体験(思春期)は何歳の時ですか？(Age at Puberty (Defined by First Appearance of Seminal Fluid)

■自分の身体と性別が一致していないと感じたのは何歳の時ですか？(Age at which First Had Cross-Gender Feelings/Identity)

■生まれた性別と反対の服装(MTFは女性の服装)を着用したのは何歳の時ですか？(Age at which First Began wearing clothes appropriate to acquired gender)

■メイクを始めたのは何歳の時ですか？(Age at which First Began Make-Up)

■兄弟・姉妹はいますか？(have any siblings)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は構成を回答して下さい。(例：兄1人、姉2人、妹1人など)

■子供はいますか？(have any child)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は回答して下さい。(例：娘1人、息子1人など)

■性同一性障害の家族はいますか？(Have Transgender Biological Members in Family)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は構成を回答して下さい。(例：妹がFTM、兄がMTFなど)

■性同一性障害の家族（身内だけではなく、親族）はいますか？(Have Transgender Non-Biological Members in Family)
はいいいえ

△「はい」と答えた方は構成を回答して下さい。(例：叔母がFTM、叔父がMTFなど)

■手術希望日(Preferred Date(s) for your Operation)
※※予約スケジュールは必ずしも希望に添えるとは限りません。希望の年、月から調整して予約の依頼を行いますので、いくつか候補を回答して下さい。（例：2024年3月中、2024年4月〜6月の間など）

■希望の手術内容
SRSFFS修正手術

■パスポート画像を添付して下さい。
※まだパスポートをお持ちでない方は後日LINEに送信して下さい。

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