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弾丸プラン(FTMのみ)MTFプランFTMプラン
※弾丸プランは退院後の消毒通院、観光、ご飯買い出しなどのサポートが無いプランです。ご注意ください。

■手術の希望日（第一希望）

■手術の希望日（第二希望）

■手術の希望日（第三希望）

■手術の希望内容
乳腺全摘出手術(U字)乳腺全摘出手術(O字)乳腺全摘出手術(横一文字)乳腺全摘出手術(逆T字)乳輪縮小乳頭縮小乳房の修正子宮卵巣摘出(開腹)子宮卵巣摘出(腹腔鏡)子宮卵巣摘出(膣式)マイクロペニス形成前腕部陰茎形成(膣閉鎖・尿道延長・尿道形成準備)前腕部陰茎形成(陰茎接続)脹脛陰茎形成(膣閉鎖・尿道延長・尿道形成準備)脹脛陰茎形成(陰茎接続)陰茎陰嚢皮膚移植法（MTF）反転法（MTF）開腹法によるS字結腸法（MTF）腹腔鏡法によるS字結腸法（MTF）(PPV式)腹腔鏡による陰茎腹膜膣形成術(MTF)女性器の修正(外観)女性器の修正(膣)ボイスチェンジ喉仏切除豊胸(丸型)豊胸(涙型)美容整形（詳細は備考欄に入力してください）その他（詳細は備考欄に入力してください）

■希望の手術先病院
ガモン・コスメティック・ホスピタルヤンヒー国際病院スポーンクリニックヨーサガン・クリニックミラダ病院PAI病院ルックス・クリニックワンシリ病院その他病院（詳細は備考欄に入力してください）

■生年月日（西暦）

■性別(戸籍上)
男女

■国籍

■身長

■体重

■反対の性別でのフルタイム生活（期間、開始した年など）

■治療クリニック名（ホルモン、精神科など）

■ホルモン歴

■一般外科手術の経験
ありなし
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■美容整形手術の経験
ありなし
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■兄弟の人数

■実子（娘/息子）の有無
ありなし

■婚姻状態（現在）
既婚未婚

■緊急連絡先
お名前：
電話番号：

■高血圧
ありなし

■脳梗塞
ありなし

■糖尿病
ありなし

■心臓病
ありなし

■喘息
ありなし

■アレルギー
ありなし
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■精神病
ありなし
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■喫煙状況
喫煙中禁煙中非喫煙

■常備薬（ホルモン以外）
ありなし
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■ご出発の空港名（都合の良い発着空港）

■航空券で重視すべき点
金額は重視しない（（指定空港からの直行便（国内・海外での乗り継ぎ無し））金額重視する（指定空港から国内・海外での乗り継ぎ有り）

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■同行者の有無
ありなし

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