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生命保険・ご融資の問い合わせフォーム

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    ========生命保険への加入を希望の方=======
    以下の条件に当てはまる方はご加入頂けません。
    ■ガイドラインに沿ってGID診断書を取得した方
    ■保険適用でホルモン治療を行なっている方
    ■既に名前の変更が済んでいる方
    =====================================
    お名前:

    ふりかな:

    性別:

    年齢:

    メールアドレス:

    電話番号:

    ライン:

    診断書:取得済み未取得

    診断書の取得時期:

    診断書発行のクリニック(病院)名:

    相談内容:生命保険(医療特約)についてご融資について

    保険について:性別適合手術費用の負担を減らすことが目的戸籍変更後も将来に備えて継続できる保険を検討したいとにかく保険についての説明を聞いてみたい

    希望の手術内容:乳腺全摘出手術のみ(FTM)子宮卵巣摘出手術のみ(FTM)乳腺全摘出・子宮卵巣摘出の同時手術(FTM)乳腺全摘出・子宮卵巣摘出・マイクロペニス形成の同時手術(FTM)女性器形成術(陰茎陰嚢皮膚移植法・S字結腸法)

    希望プラン:個人サポートプラントータルサポートプランプランで悩んでいる
    【個人サポートプラン】
    ・生命保険加入ご相談(ご紹介)
    ・手術のご予約
    ・航空券取得代行
    ・現地往復送迎
    ・書類作成代行

    おすすめ!!
    【トータルサポートプラン】
    ・生命保険加入ご相談(ご紹介)
    ・ソフィアのアテンドサービス
    (スタンダードプラン)
    ・書類作成代行

    職業:

    勤続年数:

    年収(ご融資相談の方のみ回答):

    クレジットカードについて(ご融資相談の方のみ回答):クレジットカードを所持しているクレジットカードの審査をしたことがあるクレジットカードの審査をしたことがないクレジットカードの審査をしたが通らなかったクレジットカードには興味がない

    備考欄:

    ●携帯電話からのお問い合わせ●
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    ●フリーメールからのお問い合わせ●
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    ●2〜3日の返信がない場合●
    メール受信設定の影響で、弊社からご返信ができない状況です。
    お手数ですが、LINE@にメンバー追加の上、LINE@メッセージからご報告お願い致します。

    『電話予約フォーム』より日時の予約をして下さい。 TEL 050-5532-4026 ※お電話に出られない場合もございます。

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