美容整形の予約フォーム

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■お名前(漢字)

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■パスポート番号

※未取得の方は「取得予定日」を入力してください。

■パスポートの有効期限

※未取得の方は「なし」と入力してください。

■郵便番号

■現住所

■電話番号

■メールアドレス

■ライン

■手術の希望日（第一希望）
2023年2024年2025年2026年2027年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

■手術の希望日（第二希望）
2023年2024年2025年2026年2027年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

■手術の希望日（第三希望）
2023年2022年2024年2025年2026年2027年1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日

■手術の希望内容
輪郭3点隆鼻術小鼻縮小陣中短縮M字リップリフトアップ二重切開目頭切開目尻切開顎先形成鼻骨幅寄せ鷲鼻修正理想の写真を提示して医師に手術箇所を選択してもらうその他（詳細は備考欄に入力してください）

■生年月日（西暦）

■性別(戸籍上)
男女

■国籍

■身長

■体重

■一般外科手術の経験
ありなし
「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

■美容整形手術の経験
ありなし
「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

■緊急連絡先
お名前：
電話番号：

■高血圧
ありなし

■脳梗塞
ありなし

■糖尿病
ありなし

■心臓病
ありなし

■喘息
ありなし

■アレルギー
ありなし
「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

■精神病
ありなし
「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

■喫煙状況
喫煙中禁煙中非喫煙

■常服薬
ありなし
「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

■ご出発の空港名（成田空港以外から希望の場合は追加費用が発生します。メールでご相談下さい。）

■航空会社の指定
しない（パッケージはLCC便です。）する（追加費用が発生します）

■その他美容整形の相談

■パスポート画像の添付

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