SOPHIA BANGKOK〜ソフィア・バンコク〜

予約金として『４０万バーツ』の海外送金が必要となります。
ビザ申請に時間が必要なため2ヶ月〜3ヶ月先のご予約でお願い致します。
ご了承いただける方は以下からフォームの送信をお願い致します。
※「残高証明書」「身元保証人サイン」「身元保証人の身分証明コピー」「お支払い」の準備がすぐにできる方は
1ヶ月以内でも可能ですが、一度ご相談ください。

■お名前(漢字)

■お名前（ローマ字）

※ローマ字はパスポート名と同じスペルでお願いします。

■パスポート番号

※未取得の方は「取得予定日」を入力してください。

■パスポートの有効期限

※未取得の方は「なし」と入力してください。

■郵便番号

■現住所

■電話番号

■メールアドレス

■ライン

■手術の希望日（第一希望）

■手術の希望日（第二希望）

■手術の希望日（第三希望）

■手術の希望内容
輪郭2点(410,000B)輪郭3点(530,000B)隆鼻術小鼻縮小陣中短縮M字リップリフトアップ二重切開目頭切開目尻切開顎先形成鼻骨幅寄せ鷲鼻修正理想の写真を提示して医師に手術箇所を選択してもらうその他（詳細は備考欄に入力してください）

■生年月日（西暦）

■性別(戸籍上)
男女

■国籍

■身長

■体重

■一般外科手術の経験
ありなし
「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

■美容整形手術の経験
ありなし
「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

■緊急連絡先
お名前：
電話番号：

■高血圧
ありなし

■脳梗塞
ありなし

■糖尿病
ありなし

■心臓病
ありなし

■喘息
ありなし

■アレルギー
ありなし
「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

■精神病
ありなし
「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

■喫煙状況
喫煙中禁煙中非喫煙

■常服薬
ありなし
「あり」と回答の方は詳細を入力してください。

■ご出発の空港名（成田空港以外から希望の場合は追加費用が発生します。メールでご相談下さい。）

■航空会社の指定
しない（パッケージは成田空港発LCC便です。）する（追加費用が発生します）

__________________
ビザ申請書類作成のため以下の回答をお願い致します。
__________________
■最終学歴

■最終学歴の学校名

■現在の職業

■本籍地の住所
※わからない場合は「わからない」と記入の上、後日メールでご返答ください。

■身元保証人のお名前（ローマ字で記入）

■身元保証人の住所

■身元保証人の電話番号

■パスポート画像の添付

※保証人がいない場合（大使館の書類に身元保証人の直筆サインが必要）
は弊社スタッフが保証人になります。
保証人の質問欄には「保証人なし」と記入して下さい。

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